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中国社科院经济研究所副所长:三明医改做对了什么?

本文来源于《财经》杂志 2017-11-14 17:38:28 我要评论(0
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三明市政府突破省级招标目录和价格改革,以虚高药价为突破口,挤掉了药价水分,使药品费用占比下降20个百分点

朱恒鹏/文

从1997年算起,药改已经20年,能在整个地级市将药占比由50%左右降到27%的,唯三明一例。

举十多个部委之力,药改20年出师未捷,药价药量药费持续爬升(参见表1)。对比小米加步枪,八年赶走日寇,三年逼和美军,药改之难,可见一斑。而不到两年,三明药改便取得如此成就,如何称赞都不为过。

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诚如全国政协副主席韩启德所言,“三明药改以虚高药价为突破口,挤掉了药价水分。”成功的关键在于,三明敢于突破省级药品集中招标采购不得“二次议价”的禁令,以“限价采购”为名,与药品生产流通企业进行“二次议价”;通过“标外压标内”“标外换标内”等手段,挤压药品中标价中的水分、压缩药品回扣和返利的空间;同时,毅然决然剔除了100多种高毛利药品,实现了药价的大幅下降。

回扣激励的降低,医生大处方自然减少,返利空间的压缩,院长卖药的积极性自然降低,量价齐降,结果自然是药品费用大幅降低,药占比下降20个百分点自然水到渠成。

突破上级政策

经济欠发达、语言朴实的三明的成功,体现的正是中国行政管理体制的独特优势。这个优势包括大政方针中央集中统一、分钱定策部门分工制约、经济社会事务地方政府分级管理这样灵活嵌套的三个方面。

三明医改局部成功的案例,是中国行政管理体制的弹性优势与反面作用的绝妙注解:在保持中央政府的统一领导下,三明充分发挥“分灶吃饭、分级管理”体制的优势。没有“分灶吃饭”机制,三明也就没有了医保基金穿底带来的财政压力;没有“分级管理”机制,三明市委市政府也就无从发挥主观能动性,无法突破上级政策的束缚,因地制宜搞改革。

对于那些并不明了中国特色行政管理体制真谛的朋友,这话还需要掰开揉碎了讲讲。

药品政府集中招标这个政策,属于“目的很好、手段很差”的经典案例。这一政策是世纪交替之际出台的,并几经强化,结果事与愿违,17年来药价和药费增速不降反升。出台和执行这一政策的卫生部门,受制于观念束缚、利益绑架等多种因素,虽将药改做成毕生奋斗的事业,却难以撼动药品量价齐升的事实,面对一浪高过一浪要求取消政府集中招标的建议,17年来无作为。而且从部里到省厅,年年三令五申“坚持省级招标,禁止二次议价”。

三明药改,便是在这个背景下出现的。严格执行省级招标目录和价格,结果是2011年三明的医保基金出现赤字。“分灶吃饭”机制要求地方财政自己背这个窟窿。三明市委市政府不得已,重用能吏,毅然突破省级招标目录和价格,药改遂告成功。

突破省级招标目录和价格改革成效巨大,自然暴露了省级招标的真相,也触及了方方面面的既得利益。于是乎,省卫生厅严辞批评,勒令三明停止这一做法。理由两个,其一是药品政府集中招标政策自身不仅违规,还违法,违背《招标法》和《政府采购法》;其二是因为我们的行政体制基础是“分级管理”,地方政府有权因地制宜调整某个领域的具体政策。

面对省厅的反对,地方政府压力很大。毕竟医疗卫生方面的专项转移支付很大部分握在省卫生部门手中,找个理由不拨付或者少拨付,那可是真金白银的损失。

倔强的三明市委市政府,自信自己做得对,坚持药改不变,但面对省厅压力,也屡屡喊出“防火防盗防卫生”这样“不正确”的呼声。孤独的前行者,对三明医改能够走多远充满担心。那时,还没有扯出“三明模式”这个大旗。

“九龙治水”的制衡机制

事情进展至此,根据此前类似案例推断,三明的做法极可能很快被窒息。但是,故事情节到此发生逆袭,中国行政体制的另一个优势开始适时发挥作用。这个优势就是中央的集中领导具体体现为不同的业务、由不同的专业部委来管理,前述“分级管理”体制就是俗称的“块块”,而这里的专业部委管理就是俗称的“条条”;尽管卫生部门并不接受三明医改,另一家省厅,看到三明药改的显著成效,及时把这一信息报到其对应的中央部委。

正为投入数万亿元财政补贴而医改效果不显而郁闷的这家中央部委,顿觉眼前一亮,迅速派人深入三明调研,回京后写出一份既专业又扎实的调研报告报送国务院。国务院领导也是眼前一亮,主管医改的国务院领导迅速亲自到三明调研,仔细考察后高度赞扬了三明医改的做法和成效,中国特色行政管理体制统一领导的体制优势迅速发挥出来,各方面的反对和遏制声音迅速销声匿迹,还成为全国的学习榜样。

“三明模式”能够坚持下来,恰恰是因为部门之间的制衡机制发挥了作用。如果各项涉医职能都集中到卫生部门,三明医改会被窒息至死。更具体地说,如果涉医职能集中到医保办后,医保办主任真的协调好下属各个处室,实现整个医保办口径一致、行动一致,结果会怎样?结果就是省长们只能听到医保办主任一个人的声音。垄断信息向上传递的渠道,也就控制住了领导决策的依据。

简要概述一下我们的体制优势:“分级管理”的“块块”体制,赋予地方政府因地制宜搞改革的积极性和能动性;分业务管理的“条条”体制,发挥了部委之间的制衡作用,一个部委的错误可以由另一个部委来矫正;而集中统一领导体制使得最高决策层认准的事情能够迅速推向全国。

职能合并到一个部门不能解决部门之间“九龙治水”导致的扯皮问题,例子比比皆是。如发改委集中了很多经济社会管理职能,而且是一个强势部委。发改委中涉及医疗行业管理的部门至少有以下几个:体改司中的公共服务处,价格司中的服务价格处,社会司中的健康保障处,产业司中的服务业处,投资司中的公共事业投资处。这么多涉医管理职能集中在发改委,但协调仍是不易。1997年国务院就发文调整医疗服务价格,2004年国务院发文控制公立医院规模,这些工作进展如何?有目共睹。

行文至此,已可总结三明医改做对了什么?

一是,突破省级药品招标政策,“违规”剔除省中标目录中的上百种高毛利无疗效或者可替代药品,同时通过“二次议价”砍掉采购药品的价格水分;二是,第一条的成功来源于三明市委市政府充分发挥“分级管理”的体制优势;三是,另一家中央部委适时出手,将卫生部门极力反对的三明药改适时反映到国务院,充分发挥了业务分工管理制衡机制的优势;四是,国务院领导经过亲自考察,充分肯定三明的做法,并决策向全国推广,发挥统一领导的优势;五是,卫生部门领导恪守和中央保持一致的原则,在国务院决定推广三明的做法后,迅速调整姿势,开始适时调整宣传策略,积极总结和表态支持“三明模式”。

强调一点,在保持党的统一领导下,“分灶吃饭、分级管理”和部委分行业(业务)管理这个体制,是在总结1949年前根据地经验和苏联教训基础上初步建立,改革开放后逐步形成的。对于我们这样一个幅员辽阔的人口大国,这一行政管理体制需要长期坚持。

(作者为中国社会科学院经济研究所副所长,编辑:王小)

(本文首刊于2017年11月13日出版的《财经》杂志)

(编辑:daisongyang)
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