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集医疗和健康险于一身的“凯撒模式”,能否在中国站住脚

本文来源于《财经》杂志 2018-01-05 13:14:38 我要评论(0
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深耕健康险领域的一些保险公司,开始探索在更大格局之下的战略,希冀将健康管理、医疗服务、医药产业与保险业连接起来,打造健康险产业链乃至产业群的“大健康”概念

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对于保险公司以及有志于进军健康险的产业资本来说,如何打破“数据孤岛”,消除医疗数据这个最大的壁垒,医保双方形成一个完整的利益共同体,健康险才能真正进阶到产业链甚至生态集群的2.0阶段。图/视觉中国

《财经》记者 俞燕 特约记者 晏珊/文 王小/编辑

“当年铁汉一般的男人,如今端着保温杯向我走来”“不用保温杯泡枸杞,是中年男人最后的倔强”……近来最火的段子。如果用专业术语来说,就是一个中年人与健康管理那点事儿。

吃瓜群众看完段子哈哈一笑,产业资本从中嗅到的却是无限商机。随着居民控制医疗费用支出的意识越来越强烈,来自国家层面的政策红利不断推出,健康险和健康管理产业将迎来市场爆发期,成为业内共识。

2017年11月,实施已长达11年的《健康保险管理办法(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)启动修订。如果说原版主要针对健康险产品管理和销售环节立章建制,新规则为险企打开了新的政策空间——新增“健康管理服务与医保合作”的内容,并提及社保个人账户闲置资金在健康险领域的应用,以及税优健康险试点下“保险账户+健康服务”模式创新。

“现在的健康险市场,开始把健康管理和健康保险融合在一起。新规增加的健康管理服务与医保合作的内容,应该是健康险公司最大的利好。”平安健康险医保业务事业部总经理李馨对《财经》记者分析。诸多业内人士亦认为,这是此次新规的最大亮点,未来健康管理服务和管理式医疗将迎来春天。

健康管理服务与医保合作,构筑了一个新的想象空间。不过,多位受访人士表示,保险公司介入医疗行业和健康管理行业,目前主要在财务投资层面,医、保深层次合作的探索仍属初期阶段。

对于保险公司以及有志于进军健康险的产业资本来说,如何打破“数据孤岛”,消除医疗数据这个最大的壁垒,医保双方形成一个完整的利益共同体,健康险才能真正进阶到产业链甚至生态集群的2.0阶段。

发力健康管理

自2013年,涉及健康险的多部国家层面文件出台,政策方向从“允许”改为“鼓励”,从“社会事业”拓展到“产业”,从“作为补充”上升到“转型重大举措之一”。十九大报告提出实施“健康中国战略”,将健康产业上升到更高的战略高度。

原本赔本赚吆喝的健康险开始呈“井喷”之势。2010年以来,健康险保费一直保持20%的增速,从2014年到2016年,健康险保费增幅高达2.55倍。

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“春江水暖鸭先知”,政策嗅觉灵敏的资本已闻风而动,近两年阿里巴巴、康美药业(600518.SH)、华大基因(300676)和东软集团(600718.SH)等公司宣布进军健康险领域,据不完全统计,仅2016年递交到保监会的健康险公司筹建申请就多达50多份。

随着大健康产业廓然成形,健康管理的概念日渐成熟。《征求意见稿》首次加入“健康管理服务”的内容,鼓励保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,此规被业界视为健康险的一大利好。

经过多年的发展,保险公司的健康管理业务从以往体检服务和健康咨询,逐渐拓展到健康风险评估和干预、慢病管理乃至医疗机构的整个产业链,正在成为健康服务产业链的整合者。

据了解,一些大型团体保险业务招标时,甚至将保险公司是否能提供健康服务作为重要的准入条件。

除了依托于第三方机构提供健康管理服务,保险公司还从多个层面进入健康管理产业,包括投资或收购康复医院以及成立健康管理公司,打造健康管理的运营主体。2017年以来,泰康和新华保险等皆成立或正在筹建健康管理公司。

此外,一些保险机构在探索互联网健康管理模式,如中国平安旗下“平安好医生”在青岛开设互联网医院。

目前,中国人寿和泰康人寿皆斥资上百亿元,在医养服务、人工智能、生物制药、医疗器械等细分领域布局,探索把虚拟的保险支付体系和实体的服务体系结合起来。复星医药、药明康德等明星企业,则已迎来险企股东。

艾瑞咨询发布的《2017年中国商业健康险行业研究报告》指出,健康险为参保人提供医疗健康智能硬件、基因检测和在线问诊等健康管理增值服务,能够吸引客户,提升客户黏性,且可以显著降低赔付支出。

慢病管理是国民健康重要的一道防线,重在预防保健和康复护理。据测算,在预防保健端和康复护理端投入1元,可产生8元的效应。

在中国人寿健康保险部高级经理冯鹏程看来,保险公司介入健康服务相当于团购,由于个人很难对医疗服务把关,保险公司参与健康管理,可以减少此间的信息不对称。

李馨则认为,健康险将健康管理和健康保险融合在一起,通过健康管理让用户更健康,意味着更少的医疗赔付,“健康险公司角色是健康管理与医疗服务的协调与组织,并非直接提供者”。

不过,尽管诸保险公司纷纷打出健康管理的概念,中国保险行业协会2017年发布的《健康管理助力商业健康保险发展》课题报告指出,目前健康管理发展尚处于前期数据收集阶段,而数据收集手段比较单一,主要依赖于线上调查问卷和可穿戴设备。数据分析、管理干预和评估反馈等关键环节刚刚起步,在市场准入、服务内容和质量监督等方面,亦缺乏健康管理的行业标准和规范。

平安健康险移动业务事业部总经理冯晗坦言,目前的健康管理服务多以体检和健康咨询为主,项目同质化,缺乏针对性,“多数停留在特定疾病的早期筛查、身体指标检测等前期服务,只有少数公司真正在做健康干预和管理”。

面对险企投资或收购医疗企业潮,工银国际证券有限公司保险行业分析师周琴认为,从目前来看,这些险企的健康产业生态只是体现在财务投资上,对于健康产业的探索还在初期阶段,未形成真正意义的产业链模式。

赋能医疗控费

深耕健康险领域的几家大型保险公司开始转而探索在更大格局之下的战略。除了在健康险上谋求服务创新,一些保险公司纷纷收购或参股健康管理机构或医院,希冀将健康产业、医疗行业、医药产业与保险业连接起来,打造健康险产业链乃至产业群的“大健康”概念。

《征求意见稿》新增的一项内容是保险公司与医疗机构等进行合作,介入费用管控环节。早在2015年10月,卫生计生委等五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,已提出通过引入商业保险机制,抑制医疗费用过快增长。

有关数据显示,中国医疗费用支出五年平均增长率超过20%,人均门诊费用基本每年增长5%-6%,人均医疗费用每年增长5.2%,控制医疗费用过快增长十分紧迫。与此同时,在发生率未改变的情况下,随着赔付次数的增加和次均费用的增加,健康保险的保险赔付每年亦呈上涨之势。

有鉴于此,《征求意见稿》建议,赋予商业保险机构在更大权限内参与医疗费用管控和支付方式改革,将医保控费端深入推进到医院端和医生端,形成政府和市场的风险管控合力。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,目前最大的问题是,医保合作尚属较浅层级的合作,双方未形成一个完整的利益体,“现在很多保险公司手上没有自己的资源,无法控制医疗成本和风险”。

问题在于,商业保险没有找到与服务方对接的接口。有保险业人士指出,很多情况下事后拿到医疗费用的发票,只能被动理赔,无从进行医疗干预,也就无法控制费用。

在保险业看来,真正实现医疗控费,最有效的形态是与医疗机构产生基于股权的更深层面的羁绊。泰康人寿保险集团董事长兼首席执行官陈东升认为,依托医院才能真正让保险公司进入健康管理,才能真正实现诊疗行为的改变,让健康保险真正发挥作用。

通过引入商业保险机制,抑制医疗费用过快增长,是国际上医疗保障体系的改革方向。这种所谓的管理式医疗,保险机构直接参与医疗服务体系管理。在业内人士看来,推行管理式医疗有助于克服医患关系中的市场失灵,解决医疗费用和质量问题。

美国一些地方推行的集医疗与健康险于一身的“凯撒模式”,被认为既能有效控制医疗费用,又可以进行疾病预防,从而形成一个自有的闭环整合医联体。这一模式逐渐被国内炒热。

早在2009年的新医改方案就提出,推动保险业参与公立医院改制,探索投资医疗机构。不过,直到2014年,险企投资成立医院的首个案例才诞生。

2015年,阳光保险斥资11.98亿元收购阳光融和医院51%股权获批,2016年5月开诊。据阳光保险彼时的宣传,该医院采用保险加医疗的模式,除了提供医疗服务,还研发了与医疗紧密结合的健康险专属产品,声称保险责任范围内,客户在基本医疗范围内可报销100%。

阳光融和医院院长周玉东曾在一个高峰论坛上表示,该医院提供给一些专家的薪酬至少是公立医院的三倍,彻底切断了医疗体制的灰色地带,切断所有的药品和耗材的回扣和提成,医院药占比低于大多数公立三甲医院和综合医院。

然而,仅仅过了一年,2017年阳光融和医院的大股东潍坊人民医院便在山东产权交易中心发布公告,拟将所持29%的股权作价7.3亿元挂牌转让。挂牌信息显示,2017年前两个月,阳光融和医院实现营收3591.72万元,营业利润与净利润均为-2904.16万元。

对于潍坊人民医院是否因为亏损退出,其对外未予回应。

有当地人士评价,作为一家新建的三级医院,阳光融和医院想迅速赶上当地的老牌公立医院,短时间内并非易事。健康险领域的诸多人士分析,如果只是股权结合而不介入医疗诊断,就无法控制医疗成本支出。

另一家保险系医院的“玩法”不同。2016年泰康人寿接手南京仙林鼓楼医院更名泰康仙林鼓楼医院后,便由泰康人寿完全自主经营,用半年时间进行改造。陈东升认为,“健康险新的阶段或者真正健康体系的建立,一定从保险公司和医院真正结合开始”,有了医院作为载体,保险公司就有了很多创新的余地。比如健康险产品在住院津贴、自付比例和保费限额等方面,可以做很大的调整,由保险公司进行诊疗行为的质量控制。

在一些保险公司对大健康产业的规划中,未来要打造形成支付加服务的闭环。不过,在中国现行体制下,支付方、医生、医院的利益是反向的,医生的服务费定价偏低,只能依赖于“以药养医”,使其没有动力主动控制医疗成本。在此体制下,支付方和服务方的利益无法达成一致。

好的一面是,随着医院区域药品化,在医保控费重压下,医院与险企合作的意愿正在加强。

冯鹏程认为,保险公司参与到医疗费用管控和支付,可开展“事中+事后”“本地+异地”“系统+复核”“基本+大病”等多种方式结合。真正解决医疗体制下的问题需要一个过程,通过商业保险的介入,形成一个互惠化的整体。保险公司代表另一个付费方,从而可以加大互惠方博弈的能力。

朱铭来则认为,保险公司参股医院需要进行整合管理,最终成为利益体,形成上下游产业链,从而形成财务监控,“需要打通医保之间的产权并购,达到利益的整合,医疗费用才能得到控制”。

从利益的整合上来说,有业内人士建议,把医生的工资、医院的核心收入来源与支付方的经济利益,全部围绕医疗质量及费用控制设置,将提高医疗质量和降低医疗费用作为医生绩效考核的主要指标。

数据壁垒待破

数据为王,在健康险领域尤甚。通过系统对接和数据交互,保险公司可以加强对医疗行为实时监控和医疗费用智能审核,减少不合理医疗支出,优化医疗资源使用效率。

《征求意见稿》提到,鼓励保险公司在充分保障客户隐私和数据安全的前提下,与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

由于中国医疗卫生服务体系,分别由卫生计生委、药监和医保等多部门分散管理,这也意味着,相关数据亦分散于各处。即使在医院系统,各医院的信息系统版本亦千差万别,需要实现深度耦合,才能数据互联。

对于保险业而言,缺乏充分而真实的疾病发生率等医疗数据支持,健康险产品定价只能尽可能保守。保守的定价策略往往带来偏高的价格,最终由消费者买单。

在2010年,针对看病自付费比例高的痛点,泰康人寿曾设计一款健康险,然而销量平平,原因便在于“贵”。

冯鹏程认为,国内保险机构虽然有较强的精算和风险管控能力,但由于与社保机构、医疗机构之间缺少信息共享平台,“数据孤岛”现象严重,缺乏医疗数据来源,合作层次较浅。比如,在基本医保经办和大病保险业务中的角色还主要限于服务性角色,无法充分发挥支付方对于医疗行为的有效约束,医保控费手段有限。

朱铭来透露,政府想通过互联网平台和大数据建设等工程,对国民健康数据做深度挖掘分析,“之前做的不是很好,很重要的原因是健康产品的定价、风险评估等方面相应的数据库不完善”。

一位监管部门人士认为,对医疗数据的把控涉及利益分割和本位主义的监管保护,除非在更高的政府层面进行信息端口统一,否则很难打破数据壁垒。

人社部和卫生计生委控制的医疗和养老数据,因涉及健康信息和个人隐私等,商业机构很难与之进行数据对接和导流。而产业资本的介入,则意味着原本在其各自领域内应用的数据闭环撕开一个口子。

社保系统掌握相关的医疗数据,在数据的管理和保密方面,公信力比保险公司要高。朱铭来指出,目前的核心问题是数据合理规范使用的问题,商业保险如果掌握了医疗数据,“如何确保数据只用于产品的开发,这是一个很大的问题,涉及个人隐私的保护”。

诸保险业人士认为,健康险未来发展需要政策助推医疗大数据应用发展,建立起商保公司与医保数据相关联的医疗控费系统,并向健康产业延伸布局。

冯鹏程建议,应该加快医疗信息系统接口、医疗数据和“三大目录”的国家级标准化建设,用以指导和规范商业保险公司与各地基本医保、医疗机构的系统对接,建立医疗数据共享和更新机制,全面提供“一站式”服务。

随着后续信息互联和数据共享打通,“在依法依规、保护消费者权益的前提下开放数据使用,医保和商保合作将迎来新局面。”李馨说。

(本文首刊于2017年12月4日出版的《财经》杂志)

(编辑:许楠楠)
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