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她们搏在高龄生育的路上 | 《财经》特别报道

本文来源于《财经》杂志 2018-09-18 18:27:00 我要评论(0
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《财经》记者 辛颖 王丽娜|文    王小|编辑

她们已错过最佳生育年龄,在求子的路上,备受生理、心理的煎熬,有时还不得不踩在法律的“灰线”上。

(中国妇女初婚和初育年龄近两年在不断推迟,高龄孕产妇直线上升,尤其全面二孩政策放开后,生育压力得以释放。 图 / 视觉中国)

在中国的生育大军里,新添了一群人,她们的身体在走下坡路,生育意愿却分外强烈。已错过最佳受孕年龄的她们,在和生育时钟赛跑,急切地想尽各种招数,只为养一个宝宝。

同发达国家一样,中国妇女初婚和初育年龄近两年在不断推迟,高龄孕产妇直线上升,尤其全面二孩政策放开后,生育压力得以释放。

在北京市床位数最高的妇产科专科医院——北京妇产医院,2016年迎来近1.5万个婴儿,其中,“大约4000多例的产妇年龄在35岁以上,400多例产妇超过40岁,还有四五十例产妇超过45岁。2017年,高龄产妇又增加43%,其中40岁到44岁的产妇增加约70%。”该院产科医生宋伟告诉《财经》记者。

高龄孕产拉升了高危比值。2016年数据显示,大约四个孕妇中就有一个是高危产妇。北京、上海等大城市形势更严峻,2016年北京高危产妇比重达62.8%。

年龄,是一道生育的闸门,这道闸在下坠的不可逆中加速。女性卵巢功能在35岁之后极速老化,就像树枝突然折断垮掉一样,医学界将35岁之后生育力下降的情况称为“折棍现象”。临床上把35岁及以上妊娠的产妇,皆归为高龄产妇。

决定加入高龄生育潮时,王楠的想法是“赶紧生”。2016年,中国推行近40年的计划生育政策转向全面放开二孩政策。她和丈夫想再生一个孩子。35岁的她,没有过多纠结再养育一个孩子的负担,“关键是趁着还算相对年轻赶紧生”。

数据显示,全国符合生育二孩条件的9000万左右家庭中,60%的女方年龄在35岁以上,50%在40岁以上。

高龄怀孕不易,即便成功,并发症、胎儿畸形、分娩困难等风险也会更高。因此,即使备孕期间没有异常,医院也会将她们直接纳入高危产妇管理。

原国家卫计委自2017年开始对高危孕产妇按颜色标记风险, 40岁以上的高龄产妇则直接纳入意味着高风险的红色区。

即便如此,那些想抓住生育最后机会的70后,以及想要生个老二的80后,仍然奋勇直前。她们有的四处求药、紧张备孕,有的求助于现代医学辅助生殖技术,有的甚至不惜游走法外之地,踩在“灰线”上祈子。

不顾一切求子

为了生孩子,在35岁时王慧辞职了,一门心思做试管婴儿。她先后5次取卵、3次移植胚胎,换了两家医院都无果。

“第三次做移植的时候,连医生都掉眼泪了,她真心希望我成功。”王慧第一次在医院的楼道里哭得稀里哗啦。

穿梭于各大医院生殖中心就诊的人群中,新增加的主力是70后、80后。国家卫生健康委主任马晓伟曾介绍,中国年均完成70万例辅助生殖技术。

以70后为主,她们在独生子女政策时不能生,二孩放开后很着急。“从医学上认为生育机会不多,她们自己也相信有困难,但又特别迫切想去做治疗。” 北医三院生殖中心主任医师刘平向《财经》记者介绍。

这样的热度催化了辅助生殖市场的迅速发展。2007年原卫生部曾将辅助生殖技术行政审批权下放到省级卫生行政部门,辅助生殖机构从2007年的95家突增至2012年末的356家。截至2016年,全国获得执照的辅助生殖机构增至451家。

然而,女性年龄太大,即便是利用辅助生殖技术成功率也不高。

依据历年来的数据,刘平认为,还有辅助生殖治疗价值的年龄上限是43岁,43岁还可能有一些成功,但高于44岁成功率会很低。

所有的影响因素中,永远不变的是女性的年龄。输卵管不通、弱精症都可以通过治疗手段克服。唯有年龄带来的折损,不可逆转。

王慧曾经设想过,用试管技术如果还是失败,“最后一步打算就是借卵。在生孩子这个事情上,很多人一定是在不断退让”。

不少高龄产妇,对人工辅助技术心存戒备,先是自然怀孕拖一段时间,万般无奈才求助于科技手段,当一次次失败之后,一些人甚至会“借卵”或者借腹生子。

按原卫生部的《人类辅助生殖技术管理办法》等规定,禁止以任何形式买卖卵子、精子,医疗机构和医务人员不得实施任何形式的代孕技术。换言之,只可接受赠卵。

获得赠卵十分不易。因为按相关规定,一次取成熟卵子20个以上,自留15个,其余方可馈赠。“工作这么多年,从没有见过一个患者选择等待赠卵。”北京宝岛妇产医院生殖中心首席专家左文莉对《财经》记者说。

捐卵的人罕见,更何况一次促排获卵数超过20个的妇女中,多数都是多囊卵巢综合征患者,而此类患者的卵子质量普遍较差,且该疾病有遗传倾向,也会被禁止赠卵。

刘平说,如果确实遇到排卵多于20个,“我们会稍微提示她一下,如果你愿意可以捐出来,当然这完全基于自愿”。现实中,自愿捐卵的案例凤毛麟角。

有需求者会转向黑市。“爱心捐卵” “代孕供卵”这类小广告,在生殖医院的地上、卫生间的门、墙上,随处散落。

一位不愿具名的生殖机构业内人士向《财经》记者介绍,建立一个辅助生殖的无菌操作实验室,大约要400万元。而做辅助生殖的市场价从7万至40万元不等,因此对于地下的试管婴儿机构,回收成本很容易。

不少高龄女性在生育之路上存有执念,抱定生养一个孩子的决心。由于辅助生殖的成功率因个人体质而异,年龄越大,成功率越低,她们不惜铤而走险寻求“法外”之地的可能机会。

为这些地下产业链操刀的医生,往往都来自公立医院。吴芳在公立医院试管失败后,几番打听找到上海当地的一家地下辅助生殖机构,“第一次去被蒙着眼睛接到上海郊区,所谓的生殖中心就在一幢别墅内,确定是真的患者之后才能见到医生,操刀的就是公立医院医生。”

冻卵、借卵、代孕,在中国皆处于法律不禁、政府不允的灰色状态。在法律上留有“真空”, 因此,对这一类行为的处罚法律依据不足,无法针对不同主体实现规制,对非医疗机构实施代孕也没有规定任何处罚措施。

37岁的杨乐,离异,没有孩子。“我怕等不及找到下一个合适的人,我想冻卵。”她告诉《财经》记者,一度产生“贿赂”生殖科医生的念头。

目前国内的医疗机构不能开展这一项目,国外冻卵的综合成本又太高。刘平以其业内资深者的观察评价,“国内的冻卵技术也就是近四五年开始发展,现在也只是相对成熟。由于一次也不能冻很多卵,解冻之后的试管婴儿成功率也可能受到影响。”

王慧在国内医院尝试三年之后,38岁时,决定再去日本一试,她仔细筛选医院,甚至研究各医院院长的研究方向。一年多里她前前后后去日本11次。

漫漫试管路上,王慧备受希望与失望交替折磨,最煎熬的不是一次次的抽血、做B超、打针、取卵,而是“像等待一次次宣判,宣判你的卵好不好、能不能用、能不能配成胚胎、胚胎是什么级别的、最后能不能移植”。

不惑之年,仍在求子,王慧焦虑之下开始服用安眠药。在得知自己怀孕后,“反而出奇地平静,经历了太多失败、沮丧,这一天真的来到,我已经筋疲力尽”。

在备孕八年、试管六年之后,41岁时王慧终于如愿。

顶风怀孕

一旦成功怀孕,意味着下一场搏斗开场。

高龄妈妈们从生殖科转战到妇产科,和普通的孕产妇一样月月产检。医生们遇到她们,会格外留心,因为她们孕期出现各种并发症几率高。

2018年6月,67岁的张枫赴台湾通过试管婴儿手术成功怀上了双胞胎,成为中国最高龄产妇。回到北京的张枫,首先要找到一家医院建立医疗档案,才能按时产检。然而,张枫在一家二级医院做检查时,被发现患有妊娠期高血压,由于风险较高,迟迟未能建档。

别说近70岁,就是30多岁的孕妇患上妊娠高血压,也十分凶险。

妊娠高血压是产科医生重点观察的病症之一。在孕20周之前发现的高血压,一般是孕妇既有慢性高血压的合并症;在孕20周之后发现的高血压,则是由于妊娠引起的高血压并发症。

妊娠高血压提升了孕妇孕期发生心脑血管意外的风险。高龄初产妇的妊娠高血压综合征发病率约为年轻初产妇的5倍,可能会发生脑出血、心脏骤停等,胎儿也会生长受限,出现胎盘早剥等,严重时或危及母子生命。

产科专家会诊和分析后,决定安排张枫到北医三院进一步检查和诊断治疗。为了严格控制风险,各地都出台了高危孕产妇的转诊、急救制度。当出现一定高危指标时,强制转到指定的上级医院。北京市规定一般高危孕妇应在辖区二级及以上助产机构建档、分娩;严重高危孕妇应在区级抢救指定医院或三级助产机构。

张枫在北医三院接受检查后,北医三院专家组通过讨论,认为其情况不宜妊娠,建议其住院终止妊娠。

但是,张枫坚决拒绝。四年前,因为一场车祸,张枫失去了独子,领养孩子的计划也未能成行。高龄生子的风险,她很清楚,她决定为生孩子承担一切后果。

对于高龄产妇来说,即使愿意承担生产时的各种风险,自然流产的几率也在增加。

而且高龄产妇的卵巢功能衰退,意味着老化的卵细胞。同样的,男性的精子质量一般在40岁之后也明显衰退,随之而来的便是胎儿出现染色体异常的几率更大。

年龄每增加一岁,卵子在形成过程当中,就会产生很多异常,这种异常不是遗传的,是新发生的,会导致胚胎异常。中信湘雅生殖与遗传专科医院副院长林戈告诉《财经》记者:“我们统计过,45岁以上的,会有70%的胚胎是异常的,35岁以下可能就是平均15%-20%。”

在张枫和医院博弈时,北京市卫计委曾向各医院发出关于高危孕产妇管理的通知,生育委员会老年与妇幼健康服务处处长郗淑艳公开表示,“我们印发了有关高危孕产妇管理的相应通知,主要是针对全市的高危孕产妇,而且含高龄,这对全市的孕产妇来说都是一个更好的服务保障工作,并不是针对某一个案。”

张枫因罕见地高龄怀孕,被关注。近年来,高龄产子尤其是超高龄案已发生多次,其实,已超出单纯的医学问题,而成为社会问题。

在北京炜衡律师事务所医疗律师艾清看来,根据民法总则及《妇女权益保障法》规定,法无禁止即权利,妇女有按照国家有关规定生育子女的权利。最新的民法总则第110条规定,任何年满18周岁的公民,没有上限,都享有生命权和身体权,生育权毋庸置疑,包含在身体权和生命权里面。

几经辗转,张枫最终在一家妇产医院建立医疗档案,正常情况下后续产检治疗及生产将在该院进行。

定期产检,在产妇看来像是例行公事。“其实每一次产检,在医生脑子里都是鉴别诊断的过程。”宋伟说。

所有的临床资料、数据、风险在医生脑子里迅速过一遍,作出鉴别。这个过程是之前数百年经验和对疾病认知的积累。

在接诊高龄产妇时,医生对其生命体征和症状的监测更严密。很多时候,医生还不能把所有风险都告诉孕产妇。比如高龄产妇患有高血压,遇到重视孕期控制、有一定知识文化水平的产妇,医生稍加提醒即可。

如果产妇不重视,“我们就要说得多一些,又不至于引起她精神紧张。不能告诉她你有高血压了会有这样那样的病。她会非常担心害怕。”宋伟的同事马莹,对高龄产妇增多给妇产科医生带来的压力深有感触。

马莹说,一旦遇到高龄产妇,尤其是38岁以上的孕妇做产前检查,“我们就会想,这个人我们要多关注。同一个病人,你要反复诊断检查”。

随着高龄产妇增多,产检医院分外重视。在北京海淀区妇幼保健院,高龄产妇会有专人管理。北京海淀区保健院院长彭振耀介绍,在人手紧张的情况下,仍然安排两人跟踪她们的产检,如果发现产妇没有来,一定会及时提醒联络。

一位不愿具名的产科医生告诉《财经》记者,“生殖科医生和产科医生有时立场不太相同。生殖科医生是利用科技弥补自然人体的不足,产科医生当然会尽力保住孩子,但更觉得这个事要顺其自然。”

生孩最后一关

如果产期临近,高龄孕妇的最后关口就到了。

37岁的文婧,好不容易怀上二胎,却被发现是瘢痕妊娠。患瘢痕妊娠的产妇,犹如在身上携带了一颗不定时“炸弹”,让产科医生十分紧张。

瘢痕妊娠,会导致子宫破裂。2016 年全国孕产妇前三位死因顺位为产科出血、羊水栓塞和心脏疾病。而在导致产后出血的原因中,子宫破裂占比很高。

和文婧一样的二胎孕妇在增加。当孕妇在生一胎时,很多选择了剖宫产,手术会留下隐患。这类孕妇再怀孕后,潜在的一大风险就是当二胎孕囊着床在一胎剖宫产的疤痕处,即瘢痕妊娠。

为了时刻提示医护人员留意,文婧的病房门上,有一个标签标注了瘢痕妊娠。孕期38周时,文婧有一些流血的迹象。考虑到瘢痕子宫孕晚期破裂的风险,医生让她提前两周就住院观察。

一旦瘢痕子宫破裂,胎儿就可能窒息死亡,甚至可能滑到腹腔中,产妇也必然面临腹腔大出血,危及生命。

2000年至2016年间,子宫破裂导致产后出血死亡概率最高的年份是2014年和2016年,达到15.2%、15.9%,分别是单独二孩政策和全面二孩政策实施的第一年,而这一数据在2014年前从未超过14%。

随着胎儿发育,如果并发胎盘前置,瘢痕妊娠极有可能发展成产科医生面对的最凶险的一种生产情况——凶险性前置胎盘植入。

胎盘的一部分,甚至一大部分与子宫壁紧紧黏在了一起,更甚者长到了子宫的肌肉层里,或穿透子宫壁,把相邻的脏器如膀胱也黏上了。

这类产妇的胎盘无法像正常情况一样,在分娩的过程中从子宫壁自行剥离,而人工剥离又会损伤子宫肌层,出现难以控制的产后出血。

数据显示,胎盘植入严重并发症的发生率为60%,最常见的是毗邻脏器损伤。胎盘植入所致的孕产妇死亡占总数的7%。

二孩政策放开后,原本不必考虑的风险出现了,尤其是对于距离一胎已经十几年的高龄产妇而言。

35岁以上的产妇,剖宫产疤痕的愈合情况和子宫的延展性都不如预期。一般来讲,剖宫产手术后2年-3年,子宫瘢痕肌肉化的程度达到最佳,对再次生育影响最小。之后瘢痕会慢慢退化,术后5年以上,子宫上的瘢痕基本不再具肌肉特性,生育风险随之增加。

等在二孩政策门外的产妇,不少剖宫产间隔都在5年以上,甚至达到10多年。随之而来的是,子宫破裂导致的产后出血比例增加。

美国科罗拉多大学健康科学中心妇产科John C. Hobbins博士在其《产科超声:实践中的艺术》一书中指出,曾经有过剖宫产历史的高龄产妇,如果目前子宫内有疤痕,且前置胎盘恰好盖在疤痕上,其出现植入性胎盘的几率为40%。

剖宫产手术自上世纪80年代起在中国快速普及,至2014年达到34.9%,高出世界卫生组织(WHO)设定的警戒线15%两倍之多。数据显示,在2008年-2014年间,中国剖宫产率年均升高约1个百分点。

值得注意的是,WHO指出中国的剖宫产中有11.7%没有明确的手术指征。这部分产妇并不真的需要剖宫产,很多是因为难忍分娩时的疼痛。无痛分娩技术已成熟,但在国内发展一直较为缓慢。据公开资料显示,在欧美国家,无痛分娩比例高达80%以上,而在中国目前还不到10%。

国内紧张的医患关系和医疗纠纷的压力,也不利于提升自然分娩的比例。有论文指出,82.7%的医务人员认为家属的意愿是最主要的影响因素,更多的医生倾向于听取家属意见。

剖宫产的刀口通常选择在子宫前壁的中下部横切,前置胎盘植入则可能覆盖住宫口,因而不能再顺产,也覆盖了第二次剖宫产可选的刀口位置。胎盘和子宫长在一起,这意味着切开子宫的一瞬间,同时破坏了产妇的子宫,以及胎盘中连通母子的大量血管,鲜血会瞬间涌出。

“打开子宫后,迅速吸净羊水。必须要在10秒-15秒之间,用手娩出孩子。”宋伟已经为这类手术做了充分的准备,一胎剖宫产的高龄产妇凶险性前置胎盘植入,就会有一个团队介入。

对这样的手术,北京妇产医院已经有了稳定的多学科医疗团队模式。一个普通的剖宫产手术,通常只需要6名医护人员。而这样复杂的情况,手术可能需要一个20多人的团队。

宋伟介绍,上台的产科医生至少3位,科室主任要到场。麻醉医生3人,其中至少需要1名-2名资深的。手术室护士5人-6人,护士长必须在场。

一般高龄产妇可能会有子宫肌瘤等问题,妇科或肿瘤科的主任级别医师也会前来协助。

如果胎盘植入侵入膀胱,还要从外院请一位泌尿科专家。此外还有,专门控制止血球囊、输血、记录抢救、随时对外联系和参观学习的医生。

上手术台前的麻醉、输血管植入等准备工作,就要两三个小时。手术一般会持续两个小时,最主要的工作就是止血。如果不保子宫会容易一些,“保留子宫的难度会更大。”宋伟说,娩出孩子后,此前定位在腹主动脉内的球囊会打开,充盈主动脉,暂时止血。

这时宋伟会有15分钟的时间判断,下一步该如何做。主动脉止血时间如果过长,会导致腹部以下的器官坏死,“产检中可以通过B超等检测判断胎盘植入的大致情况,但每个人实际出血位置和出血量不同,都要边处理边决定”。

一位体重60公斤-70公斤的孕妇,体内血量在4000毫升-5000毫升,而这样凶险的手术失血量至少在4000毫升-6000毫升,相当于全周身换血。

中国在试图降低剖宫产率,尤其是非医学指征的剖宫产。2014年,中华医学会推出了《新产程标准及处理的专家共识》,减少人为对产程的干预,促进自然分娩,降低剖宫产率。

2006年,美国国立卫生研究院与美国妇产科协会(ACOG)针对无指征剖宫产提出了处理原则:应该个体化并符合伦理原则,妊娠39周前,除非有胎儿肺成热的证据,否则不应施行剖宫产;同时,分娩机构应该为所有的分娩女性提供有效的疼痛管理,疼痛不应成为选择剖宫产的原因,需要生育多个子女的母亲不提倡剖宫产。

国家统计局抽样数据显示,在单独二孩政策放开之后,2015年高龄产妇比例由2014年的8.3%增加到12.4%。其中,二孩及以上产妇中,高龄产妇占比升至18.7%。

在和医生沟通之后,文婧最终确定再次进行剖宫产手术,顺利产下一名男婴。在她曾战斗过的生殖科,一支备孕大军按照她的流程单,还在小心翼翼地走着。

移植的过程像流水线——体检、促排、取卵、移植。成熟的操作体系维持着各医院生殖科的有序运转,排队等候的人群在各自的流水线上缓慢移动。

焦虑、喜悦、失望、悲伤等情绪充斥其中,似乎没什么能阻挡这一群人做母亲的愿望。

成为母亲的机会是有限的,医疗水平与科学技术的发展在不断延长这个周期、提高几率,并尽可能地降低风险。在更多女性选择高龄产子的同时,也需要自身更加理性的考量和社会更多的体谅。

(本文所涉及的生育求助者皆为化名,习楠对此文亦有贡献)

(本文首刊于2018年9月10日的《财经》杂志)

(编辑:许楠楠)
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