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立规惠民保,银保监会圈定九大监管重点

本文来源于《财经》杂志 2021-06-02 20:57:18
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作者 | 《财经》记者 雷赛兰   编辑 | 袁满 

《通知》明确了监管重点查处内容:保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息等。

近年来,低保费、低投保门槛、高保额的“惠民保”备受市民追捧,正在全国各大城市全面开花,成为普惠型商业健康保险的又一爆款产品。

但与此同时,各种问题渐渐浮现,诸如保障方案数据基础不足、缺乏风险测算等问题引发监管部门的注意。为保护保险消费者合法权益,满足人民群众多样化个性化医疗保障需求,6月2日,银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(下称《通知》)。

城市定制型商业医疗保险(下称“定制医疗保险”),在业内俗称为“惠民保”,是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。

《通知》共九条内容,明确了监管重点查处内容。保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息等均涵盖在内。

填补漏洞,定制医疗保险规范出炉

近年来,由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险快速增长。

“2020年开始,惠民保在全国大发力,目前已有上百个城市开展惠民保业务,但经营超过一年的城市其实比较少,主要是深圳和广东的一些地方。”中国精算师协会创始会员徐昱琛向《财经》记者介绍称。

公开数据显示,截至2020年底,共有23省82个地区的179个地市推出城市定制型医疗保险项目,累计超4000万人参保,保费收入超50亿元。

徐昱琛指出,总体来说,惠民保是一个不错的产品,主要具备三个特征:一是保费低廉,一般都是几十块钱,最高不超过200元;二是不限年龄,上至100岁,像上海的沪惠保最高是108岁;三是没有健康要求,大部分城市未设健康要求,哪怕癌症病人也能够购买。

“目前大多数项目刚启动,业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中。”在答记者问中,银保监会有关负责人指出,“但定制医疗保险目前存在一些问题。”

具体来看,一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算,并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素,也未充分利用既往医保数据进行精算定价。二是定制医疗保险业务受众广,要求承保公司具有完善的信息系统建设,能够实现与医保系统对接并完成一站式结算,同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。

银保监会有关负责人表示,“目前部分承保公司业务经验、风控能力不足,服务水平参差不齐,可持续服务能力不强。为规范相关经营行为,提升服务质量,银保监会拟制定和出台相关的管理规范和监管措施。”

此外,银保监会相关负责人表示,《通知》制定的总体思路是鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设,有效发挥市场机制作用,对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求,保护好保险消费者合法权益,满足人民群众多样化个性化医疗保障需求。

值得一提的是,价格低廉的惠民保在保障层面存在一定局限性。徐昱琛表示,“对于消费者来说,尤其是带病人群和年纪大的人,这是款不错的产品。但对于普通消费者来说,这是初级的保险产品,存在保障不全面的问题。所以,在购买惠民保之后,消费者还是需要再购买其他的健康险,包括百万医疗险和重疾险等。”

强化监管,圈定九大监管重点

据悉,《通知》共三项九条内容,主要包括强化依法合规,压实主体责任,明确监管要求,加强行业自律等内容。

尤为值得关注的是,此次《通知》强调,银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪,加强与地方相关部门的沟通协调,加大监管工作力度,维护市场秩序,保护消费者合法权益。

如何加强监管?《通知》圈定了多项监管重点,包括保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等。

对于经营主体,银保监会要求,保险公司总公司应对开展定制医疗保险业务负管理责任,须审核保障方案和承保产品,加强统一管理,规范业务流程,完善内部问责机制。在确定参与项目7个工作日前,保险公司应将保障方案报银保监会派出机构,并于每年3月31日前向银保监会派出机构报送上一年度项目运行情况报告。

此外,银保监会要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则,科学合理制定保障方案,如鼓励保险公司应因地制宜,保障方案体现地域特征,契合当地群众实际医疗保障需求。规范业务开展,提高管理服务效率和风险控制能力,如严格按照相关要求开展产品回溯工作,健全完善各项内部管理制度。鼓励行业协会发挥自律组织作用,积极参与属地保障方案拟定,探索建立定制医疗保险服务规范,搭建行业交流平台。

(编辑:袁鑫笛)
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