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疫情第三年,大医院们还在靠借钱扩建,为什么? | 《财经》封面

本文来源于《财经》杂志 2022-06-28 21:38:00
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作者 | 《财经》记者 凌馨 信娜 辛颖   编辑 | 王小

百年一遇的疫情,让政府的医疗体系规划不得不改道,由此公立医院迎来了独属于自己的扩张机遇

2021年1月,天津一家医院的新址扩建工程。图/视觉中国

新冠肺炎疫情三年,各地扩建公立医院的热情高涨。

2022年5月21日,武汉发布新的区域卫生规划,到2025年,将新建公立综合医院(院区)11家,迁建2家。

同为省会城市,昆明2021年投建13家医院,分别于2022年-2024年间投入使用,总投资额超过120亿元。

在长江以北,年初刚经历了本土新冠肺炎疫情的西安更急,年内就要建成13个三级甲等医院;到2023年底,黑龙江省要建设4家省级区域医疗中心、4大疫情(中医疫病)防治基地。

雄心勃勃的计划也出现在东部沿海,一批二级医院即将扩建升级。如到2025年,苏州三级医院数量将力争增长50%。

这样的扩建计划自上而下。

2022年1月,国家卫健委印发《医疗机构设置规划指导原则(2021-2025年)》(下称《指导原则》),与前一个五年相比,省级医院的床位数限制由1500张以内,放宽到1500张-3000张,地市、区县两级医院同步放宽。

床位数规模,可以被视作医院实力的分水岭。一级、二级、三级医院对应的最低床位数,分别为20张、100张、500张。过去,国家对医院规模的指导原则是,“严格控制公立医院单体(单个执业点)床位规模的不合理扩张”,在2022年改为“合理确定”床位规模。

限制在2021年就有所松动。每个省份都想抓住政策放开的机会,让医疗机构实力再上一个台阶,新冠肺炎疫情给了它们足够的理由。一些项目可能酝酿已久,现在多少搭上了“公共卫生服务”投资大增的直通车。

医院大规模基建、买设备的钱,除了财政拨款,还有借贷,建成之后,这些医院能不能收回成本?

急购防疫设备百亿计,财政补贴了多少

大江南北,公立医院的新诊室、新实验室如雨后春笋,由新冠肺炎疫情直接催生,很多都是“硬指标”。

2022年3月,安徽淮北市第四人民医院公开招标,扩容改建PCR(基因扩增)实验室。原有一套核酸检测设备将增加至五套。伴随核酸检测常态化,各地多有此类项目上马。

查询中国政府采购网的招标信息可知,一个规模最小的PCR实验室,配置离心机、振荡器、提取仪、分析仪等设备12台,所需费用约150万元。

这是全国公立医院第二轮PCR实验室建设。

2020年新冠肺炎疫情暴发后,根据国务院联防联控机制的要求,全国所有二级以上医院,均要在2020年底前具备核酸检测能力,也就是说,要有自己的PCR实验室。

所需费用部分来自中央财政支出。国家发改委在2020年的中央预算内投资安排了456.6亿元,专用于“提升公共卫生防控能力”,特别是县级医院的服务能力。

这笔钱主要用于医院改造和建设:一是发热门诊、急诊部等用房条件;二是提高县级医院传染病检测和诊治能力,加强感染性疾病科和相对独立的传染病病区建设;三是建设可转换病区,主要是扩增重症监护病区(ICU)。

1700多个县,都要重点改善一所县级医院(含县中医院)的基础设施条件。东、中、西部医院可获最高补助额,分别为600万元、900万元、1100万元,同时不超过总投资的30%、60%和80%。

如果地方只按最低标准配套投资,不到1400万元的项目经费,干不了这么多事。一位二级医院院长告诉《财经》记者,仅PCR实验室、重症监护室的设备,就要500多万元,加上一台比较不错的CT,总价近千万元。

配备新设备的医院远不止1300家。

2020年中,北京39家二级综合性医院中,只有15家拥有自己的核酸检测能力。按此估算,全国二级医院逾万,6000余家要建PCR实验室,总费用约90亿元。

买CT的也不少。分析机构易佰智汇据公开招标信息统计后称,2020年全国采购4104台CT机,较2019年几乎翻番。按2019年的成交价推算,仅此一项,全国采购额超300亿元。

仅靠中央财政专项划拨的400多亿元,CT和PCR两项就要花个七七八八。但医院还有更多的设备要买,如ICU设备,江西吉安市万安县中医院一次招标预算就近500万元。

想要配齐设备,医院自己也得花钱。上述二级医院院长称,自家PCR实验室和CT的费用,自筹资金和财政补贴各半。

财政的钱不会仅用来买设备。

南通通州区卫健委财务审计科负责人曹健告诉《财经》记者,二级医院改建发热门诊和传染病区,“财政也一样给钱”。

扩建,一次难得的机遇

南通市通州区政府将花一笔钱,用于给区中医院兴建一栋专用的传染病大楼。2020年4月,江苏卫健委指出,医院应该根据辖区人口配备独立的感染科病房,有条件的,单独设置感染楼。

防疫需求成为医疗机构新一轮基础设施建设的起点。

2020年5月,国家发改委印发公共卫生防控能力建设方案,全国每个省份应配1家-3家重大疫情救治基地,近300个地级市也要有自己的救治基地,近2000家县级医院实现“平战结合”立即转换。

南通通州区中医院异地新建,是一个酝酿近九年的项目,如今,感染科将全面提高建设标准,“这样一来,原定预算13个亿可能就有点不够了”。该院院长秦晓纲想申请增加预算。

有业内人士分析,南通通州区卫健委很可能会同意中医院的请求,毕竟,一栋符合省卫健委要求的传染病大楼是“硬指标”,区别只在于,建在哪所医院里?

“基建是最贵的,和它相比,设备都是小钱。”一家医院的院长对《财经》记者称,搭车防疫项目扩建医院,是争取财政资金的最好机会。

在某中部省份,一家“大三甲”的新院区项目,预算增加了近一倍。“疫情的时候要启动,必须要满足一些基本的要求,比如建筑面积、床位间距,以及医患的通道要求。”该院一位副院长对《财经》记者承认,这让他们有了争取更多财政资金的基础。“在发改委的范围内,会给你一个亿、两个亿或者几千万元,具体的金额就是看你医院的本事了”。

“平疫结合”,是医院平日照常看病,疫情来了能立即有抗疫战斗力。国家卫健委在组织应对武汉疫情之后总结出的经验:单体医院、多院区运行。

2022年四五月间,上海48家公立医院转为新冠定点医院,多为瑞金医院、华山医院等“大三甲”医院的某个院区。

“快速转换医院功能非常重要。像武汉同济医院、武汉协和医院等,都是一个主体多个院区。在发生新冠肺炎疫情时,可以快速征用一个单独院区,把它转换成重症患者收治的定点医院。这可能是下一步综合医院发展的方向。”国家卫健委医政医管局局长焦雅辉曾在接受媒体采访时说。

国家着眼防“疫”,院长们更看重的是“平”,他们要抓住这次机会,把医院推上发展的快车道。

长三角某乡镇卫生院院长承认,等待这个机会已有五六年。她曾为扩建争取过多次,但“不到火候”。2020年新冠肺炎疫情出现后,县、镇两级政府都开始主动推动这家卫生院的异地新建项目。“最重要的是解决了地,这是镇上解决的。现在建设方案县领导也已经批准。”

就在接受《财经》记者采访前后,她得知最新购置的64排CT即将到位。她的想法是,在疫情相对平稳的时期,将原有的16排CT放置到发热门诊,新CT则放在门诊楼,“物尽其用”。

诸侯很多,天子能不能管得住?

“医院在北郊的,要到南郊建一个院区;南边的医院,又想到西边建一个院区。每一家医院都在扩建。”谈及近来的医院基建项目,一位陕西卫生系统工作人员对《财经》记者感慨,“感觉如果这一轮其他医院扩张了,而我没有,好像就要吃亏了。”

在陕西省2022年的重点建设项目中,28家医疗机构,四分之一是公共卫生中心,其他也多设传染病区。

武汉同济医院此前已有三个院区,总床数近6000张,又在2021年7月建成一个全新院区。湖北日报网报道,这是按照三级医院标准建设的“平疫结合”医院,1000张床位,总投资24.3亿元。

争取公共卫生项目,可获大笔资金。在武汉洪山区,公共卫生“补短板”项目将花去90多亿元,折合每增加一张床位耗资近250万元。所增床位中,“平疫结合”可转化床位约占一半,精神卫生、妇儿、老年病的需求也被顺势满足了。

不去抢公共卫生项目,确实会吃亏,因为与防疫无关的项目放缓了。

一位西部三甲医院院长透露,他们原来已立项的一个2000张养老床位的康养项目,曾一度陷入停滞。推不下去的部分原因是难以争取政府投资。他考虑调整战略,这是现阶段公立医院共同的选择。

这位西部三甲医院院长以被戏称为“宇宙第一大院”的郑州大学第一附属医院(下称“郑大一附院”)为例,“它扩张我们都说不对,但事实上它获利了,守规矩的人得不到。所以不管再怎么限制,我还是要发展”。

2021年7月26日,郑州大学第一附属医院河医院区门诊楼大厅。图/人民视觉

郑大一附院有1万多张床位,远超此前卫计委对省级医院床位数“不超过1500张”的要求,但扩张带来了实实在在的利益。这家医院的扩张始于2008年,当年总营收为6.8亿元,仅六年时间,就升至75亿元,位居河南省医疗系统第一。2016年,该院营收近百亿元。

全球疫情让政府的医疗服务体系规划不得不改道,由此公立医院迎来了独属于自己的扩张机遇。

2020年疫情暴发后,医疗机构设置规划指导原则,对县、地、省各级医院的适宜床位数放宽限制,特别是省级医院,由1000张为宜,放宽至1500张-3000张。

一位地方卫健委规划人员称,“实际上很多项目很早以前就开始酝酿。但疫情显示出公立医院特别重要,所以就可以更快推进。”

对实力强的综合医院来说,最容易成功的路是建新院区,这获得了2022年1月最新文件的明确支持。具体要求有:三甲、病床使用率持续超过90%、平均住院日全国同类别医院前10%(以平均住院日短为优)、住院病人疑难程度全省同类别医院的前10%,等等。

这类医院扩张,让陕西山阳县卫生局原副局长徐毓才担心,未来未必会更好。“大的三甲医院越建越大,降低了人员进入的标准,优质的医疗资源会被稀释。”

郑大一附院就是例子。它是全国手术量最大的医院,收治疑难危重症的难度(CMI指数)却进不了本省前十。最大的医院,没接最难的病人,它在全国医院中的排名,也在20前后徘徊。

院长们意识到了未来可能的问题。上海华山医院院长毛颖最担心的是,多院区运行可能会导致的医疗水平差异。

武汉同济医院院长刘继红也曾自问:“以前不同院区是由不同的人来管理,现在我们要改变,不管有几个院区,都是同一个班子来管理。要面临的问题就是,诸侯很多,天子能不能管得住?”

营收下滑,医院要钱“渡劫”

“现在很多医院亏损,包括大医院,入不敷出。”清华大学健康中国研究院院长梁万年接受《财经》记者专访时直言。

国家卫健委卫生发展研究中心的一项研究成果披露,2020年1月-9月,全国近9000家公立医院中,近4000家陷入亏损,亏损规模逾600亿元。

疫情之下,感冒、腹泻、车祸等就诊需求,因外出减少、防护升级而减少。零星暴发的本土疫情也会让医院的门诊和手术难以正常开展,这是反映医院经营情况的两个重要指标。

2021年前11个月,全国公立医院门诊总量已恢复至疫情前的水平,住院病人数仍较2019年同期减少近500万人次。以2020年次均住院费用逾万元推算,全行业这部分收入少了500亿元。住院费用在医院收入中占大头,在部分机构,可达门诊收入两倍甚至更多。“而且门诊药占比高,没有太多利润。”一位医院管理者说。

财政不会对公立医院的营收下滑给予直接补助。2021年,纳入国家卫健委预算编列的101家公立医院总预算较2020年回落66%,2022年有所回升,但仍较疫情前低近15%。

省级医院所获拨款也在减少,《财经》记者据国家及各省卫健委2021年度预算统计发现,给省直医院的预算总额削减388亿元。

2022年,在各类常规拨款之外,医院若想获得额外的中央财政支持,可能的机会是申报“公立医院改革与高质量发展示范项目”。各省(区、市)只能选择一个地市申报,如为计划单列市申报,增加一个名额。就算能拿到钱,每个项目的补助也不超过5亿元。

收入减少,支出却增加了。仅2020年3月,内蒙古的公立医院防疫支出就达1.8亿元,平均每家花了65万多元。

如果不想方设法通过新项目搞钱,各级医院就只能按照国家卫健委的要求“过紧日子”。

既然要过“紧日子”,就得从省钱开始。

湖南省脑科医院的库房里一下子多了十几台打印机,院长王枭冶告诉《财经》记者,这都是“省”出来的。疫情导致医院2020年一季度收入减少20%,为了节省成本,医院全面实施无纸化办公,大家干脆把打印机退回来了,闲置在库房里。

可这样的方案并不适合所有医院,一位二甲医院副院长就遇到难题,“我们之前也讨论过无纸化办公,但这样又要新买很多电子设备,也需要资金。最后算了一下,还是用纸办公更省钱。”

医院必备的水、电、氧气消耗也是省钱的重点环节。湖南省脑科医院调查了每一楼层近三年的用电情况,制定新的节能方案。“类似的方案以前就有,但一直都没有严格执行过,尤其是公共区域没人省电。疫情突出了成本问题。”王枭冶说。

有些医院不得不从人力成本上想办法。一位西南某地级市二甲医院副院长在2021年底告诉《财经》记者,“绩效工资可能只有同期的三分之二。”如果出现了本土疫情,还要再减。

公立医院医护人员的收入由两部分构成,财政拨款支付的是基本工资,绩效工资部分则由所在医院自己承担,多与医院和科室营收挂钩。

疫情第三年,讨论医院一年多少亿元营收、多少台手术,这样表面的繁荣没多大意义,医院需要直面:如何平衡常规诊疗和疫情防控?

借钱基建,多久能还上?

“现在院长最关心的有两件事:一是传染科不挣钱,规模越小越好;二是这轮医院改造是不是还会增加负债。”一位陕西省某市属三甲医院管理人员告诉《财经》记者。

负债建设,主管部门也不愿看到。“严禁负债建设”,就出现在此次河北省重大疫情救治基地项目的批复中。按照“平战结合”的原则,河北大学附属医院计划新建医疗综合楼一栋,估算总投资3.5亿元,其中中央预算内投资1亿元,地方财政性建设投资2.5亿元。

河北省卫健委在批复中特别指出,“所需资金除申请中央预算内资金和省预算内资金外,其余由你单位筹措解决,严禁负债建设。”

2020年7月1日,国家卫健委通报《2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况》,2398家三级公立医院,约三分之一资产负债率大于50%。一个健康的经济实体,资产负债率60%以下为宜。

医院不能再借新债,但中央和地方的投资,很大一部分也是来自发债。包括中央财政2020年发行的抗疫特别国债1万亿元,以及两年来分配给地方使用的约10万亿元专项债额度。

两类债券均可用于医院建设。其中,1万亿元特别国债主要用于基建的12个领域,公共卫生体系建设、重大疫情防控救治体系建设两项与医疗相关。地方专项债的主要用途也是基建,据建纬长沙律师事务所程师思不完全统计,2020年二季度,用于医院建设和设备购置的,约占发行总额5%。

各地都在为建医院大举发债。山东省2020年发债210.66亿元,用于232个医疗项目。湖南也差不多,2020年前七个月发了92份医疗专项债。

湖北黄冈麻城市是个县级市,2020年谋划了30个“公共卫生补短板建设项目”,总投资25.12亿元,29项动用中央抗疫特别国债和政府专项债券。同一时期,当地财政用于卫生健康的支出为10.22亿元。

麻城的公卫建设项目资金多半被“一钱多用”了,其中12亿元划给了市人民医院用于整体迁建,其他医院的医技楼、门诊综合楼等也搭上了抗疫特别国债的顺风车。

在2020年国家发改委下发中央预算资金时,这种做法是被鼓励的,即在满足防疫需求的同时,帮助补齐县城城镇化建设短板等。

借了钱,总是要还得。除中央负担的3000亿元本金及部分利息,10万亿元专项债券、抗疫特别国债中的7000亿元本金,需由地方政府偿还,期限多为5年到10年。

尤其是专项债,负债主体为地方政府,还款资金来源却是医院建成后取得的专项收入。广西人民医院两位工作人员2020年10月刊发于《会计师》的一篇文章透露,发债时医院需签订协议还本付息。

公立医院本就债台高筑。统计数据显示,约9000家公立医院,2019年长期负债总额超过3000亿元,资产负债率46.1%,收支结余率却只有2.4%。就算没有疫情,全国公立医院一年就剩不到700亿元可偿还新债。

有些医院旧债尚未还上。2021年6月,河南省省立医院拖欠招商银行5700多万元贷款被告上法庭。当地媒体《大河健康报》称,债务总额3.4亿元。

河南、河北、湖南的个别医院出现欠发工资问题。疫情后大举发债建医院的湖南,就有一所在建大型医院,出现集体讨薪;山东也有89家医疗机构拖欠药款被通报。

大型医院“爆雷”,外界多归于盲目扩张。例如,河南省省立医院,过去15年一直有工程在建,收入没能跟上花钱的速度。

“国家对于盖房子可能给一部分资金,运营费用大部分还是要医院自己来负担。”徐毓才担心,新一轮的公立医院扩张重蹈覆辙。

因为,医院床位越来越多,使用率却下滑了。2021年前11个月,各级医院四分之一床位空置,使用率比2019年同期低了近10个百分点。这意味着医院的利润率更低、亏损风险更大了。

如果不能尽快突破疫情影响,并取得进一步发展,负债兴建的公立医院,资金链有隐忧。

(何香奕、林孟筠对此文亦有贡献)

【作者:凌馨 信娜 辛颖】 (编辑:秦丽娇)
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