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异地就医超1亿人次,中国看病难题何解?

本文来源于《财经》杂志 2022-07-29 20:50:52
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作者 | 《财经》记者 辛颖 信娜    编辑 | 王小

跨省就医贵,不是打通医保结算就能解决的。

王木真切地感受过一把医保异地结算带来的便利。

搬到昆明逾七年,王木的医保是在家乡内蒙古缴纳的。在昆明的医院做了一场手术后,她了解到不必再像以前一样,攒一沓又一沓的病例、诊断书、清单等拿到内蒙古了,只要提前在老家的医保机构备案,就能直接刷医保卡实时报销结算。

患者能省时省力,是医保人在背后付出的努力。2022年7月26日,国家医保局、财政部联合印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(下称《通知》),提出2025年底前,住院费用跨省直接结算率提高到70%以上;普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番,达到50万家左右。

图/国家医保局官网截图

打通跨省医保直接结算,患者异地就医就无需先垫钱、回本地再报销,可直接结算个人应负担部分,其余费用由参保地与异地医保部门之间进行结算。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和符合条件的转诊、转院人员都将受惠。

跨省医保费用直接结算的范围还要扩大。按《通知》要求,各地医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施,确保2022年12月底前同国家政策相衔接。

2021年全国异地就医总人次超过1亿人次,异地就医总费用达到4648亿元。其中,住院费用跨省直接结算440.59万人次。

这不但解决中国约1.25亿的跨省流动人口的就医问题,也在逐步化解中国医疗长期存在的看病难和看病贵。

下一个政策“补丁”打到哪里?

跨省异地就医直接结算试点初期,多数政策是以“打补丁”的方式推进。

异地就医的备案审核中,多以户口本、居住证、房产证、工作证明等,但获得这些证明往往还需要有居住期限、社保缴费、房屋租赁、正规就业等前提,使很大一部分人难以享受跨省医保结算。

2017年流动人口监测数据显示,21.9%的跨省流动人员甚至不知晓或未获得流入地的居住证或暂住证。

于是,一个“补丁”是放开“证明材料”,开通“承诺制”自助备案。2021年已有90个统筹地区在备案前不再要求提交证明材料,通过“个人承诺”实行备案,而另外一部分地区在分析实际情况的基础上也普遍采取“一事一策”的方案对其进行报销。

报销的范围是从住院,到普通门诊,进而拓展到门诊慢特病,一步步来的。

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任隆学文公介绍,中国自2016年起全面推进跨省异地就医住院直接结算,到2021年底已经全部实现。并且,所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办。

又一个“补丁”来了。全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等,五种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

中国社科院经济研究所公共经济学研究室主任王震对《财经》记者分析,糖尿病、高血压等,都是各地对疾病认定标准规范且统一的,而且是全国大部分统筹区都已纳入报销的病种。如果一个病种,各地认定标准不一样,各地纳入的范围不一样,现在也很难做到统一。

随着国家医保待遇清单的推行,统一编码和医保系统等,门诊慢特病费用跨省直接结算也会逐渐统一,更多病种会纳入进来。

按《通知》要求,住院费用跨省直接结算率提高到70%以上,普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番,门诊慢特病相关治疗费用也逐步纳入跨省直接结算范围。

不过,王木还有个买药的问题没解决。

王木发现门诊异地报销只有三甲医院可以。想开点药,在家门口的社区卫生机构就没法异地报销,只能去十几公里外的三甲医院。“还好家里没有慢病患者,不然挺折腾。”王木说。

家门口的基层社区医院、卫生所会不会成为跨地区医保结算下一个要打的“补丁”?

王震是支持的,“现在有大量的随迁老人,多是慢性病,需要到身边的医疗卫生机构去拿药等。”

直接纳入医保结算的网络中,难度在于信息化改造。目前已经建了医保信息网络,各个医疗机构需要改造自己的端口,才能相互连通。

王震之前做过一些调研,发现基层医疗机构改造端口至少需要七八万元,多的要十几万元。如果一个社区卫生服务中心没有什么异地就医的患者,就没有动力花钱做改造。

国家医保部门提出的一个目标是,保障每个县至少有一家定点医疗机构,能够直接跨省结算。截至2022年6月底,全国跨省联网定点医药机构24.67万家,基本实现目标。

异地花费会更高?

年近60岁的华一和老伴生活在北方一个省会城市,几乎每年到北京看望孩子时,都会到医院检查一下。虽然脑血管狭窄、慢性支气管炎、干眼症等慢性病在老家已经基本确诊,但想着既然都来了,看病、报销都很方便,就请北京的医生再给看看,有没有更好的治疗方案。

打通跨省医保结算,降低患者异地就医成本,也加剧了大城市医院人满为患的情况。在上海、北京、武汉等地的知名“大三甲”医院收入比重中,异地就医患者的医疗费用,已超过30%,有的甚至超过40%。

华南理工大学公共管理学院教授钟玉英在统计广东省某地城乡居民医保结算数据后,发现医保异地联网结算政策对分级诊疗制度产生了政策摩擦,即推高了异地三级医院的就医人次。这一调查已于2020年发表论文。

医保部门给出的对策是,提高基层医院报销比例,也就是疏导患者去基层医院就医。在《通知》中提到,合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异,引导参保人员有序就医。

2021年初,华一的慢性支气管炎加重,有咳血症状,在老家已经看了一段时间,但一直没有缓解。于是,她来北京挂了一家知名三甲医院的呼吸科,由于新冠疫情,在北京医院挂号容易了,但是医生告诉她做CT检查要排队等一个月。

大城市的优质医疗资源多,但是对一名外地患者来说,耗费的精力和财力也多。

王木还遇到一个问题。她老家医保异地报销的政策是,如果在其他地方三甲医院住院,医保报销时,会有1200元的起付线,剩余费用再按照80%以上比例报销。在王木看来,这属于门槛费,“如果直接在老家住院,所有费用都能按比例报销”。

目前,跨省医保结算,采取“就医地目录、参保地政策”,这使得在大城市看病的患者往往可以报销的项目变多了,但是能报销的比例不高。

研究人员对北京一家以神经科学和老年医学为重点的三甲医院调查发现,200名参保人住院费用的平均报销比例约为60%。

在调查中,一些患者反映,符合转诊规定转外就医的报销比例,比在当地同级医院的治疗报销比例降低10%左右。如果未到当地医院进行转诊转院审批,参保人直接到医保经办机构办理备案登记外出就医,报销比例会降低20%,甚至更多。

无论是人更多,还是费用更高,在华一看来,能够看到更好的医生,是可以适当承受一些代价的。

如何堵漏?

除了各地报销政策的不同,还有异地监管的“漏洞”。

由于各省医疗水平不同,在跨省医保结算上,仍采取按项目付费,即服务项目越多,医院收入越多。

“异地就医中,医保部门最大的挑战就是无法监管就医地医院,基金监管难度升级。” 华中师范大学公共管理学院副教授王超群对《财经》记者分析,对患者来说,异地就医面临医院过度诱导需求的概率更大,这主要是由于参保地和就医地分处两地,参保地的医保部门管不到就医地的医院。

在上述钟玉英的研究中,异地就医组与本地就医组相比,异地就医患者的三级医院住院支出总额、医保统筹支出和个人支出费用均高于本地就医患者。

不过,数据同时显示,城乡居民医保基金的支付负担没有明显增加。文章分析,可能是因为当时异地就医结算政策的报销比例与本地就医相同。也说明,住院医疗总费用支出的增加部分,主要由患者个人承担,从而加重异地就医患者的医疗负担。

患者流出地的医保局,颇为犯难。

“流向外地的患者肯定超过10%,金额不小,但是很难跟着去查异地就医医院是否违规。”一位接近地方医保的人士对《财经》记者介绍。

如果医保结算系统发现一笔跨省的住院费用可能有问题,联系就医地的医保部门帮忙检查,对方没有那么多的精力,不积极。即便有时一些承办医保部门大病保险的商业保险公司,在其他城市的分公司帮忙查,但效果也有限。

上述接近地方医保人士遇到的一个情况是,地方医保怀疑患者异地就医的医院有过度治疗,在进一步展开调查时,“大医院的医生也会说,我们这里都是这样治疗的,不能用你们小地方的标准来衡量”。

王超群介绍,由于就医地医保部门医保控费越来越严格,一些医院为回避当地医保监管,偏向于把更多精力放在异地就医患者身上,影响了本地人和真正急需治疗的病人的就医,这在北上广和医疗中心城市尤为明显。亟需参保地与就医地协同联动加强监管。

广东省在2021年底结合按病种付费医保支付改革,推出新的应对举措。比如,广州市医保局为阑尾炎手术向当地医院按DRGs支付1000元,那么东莞异地就医患者去广州市治疗,东莞医保就按照广州市的标准,也结算1000元。这样,广州市医院对省内异地就医患者过度医疗的动力就更小。

王超群认为,要从源头上解决这一问题,还是减少不必要的异地就医。

为了配合各地想留住患者的心,全国已经设置10个专业类别的国家医学中心,建设50个国家区域医疗中心。这些新机构是针对患者异地就医流向和重点疾病而建的。同时,在国家卫健委推动下,还组建了1.5万个医联体,推动相关优质医疗资源扩容和下沉。

国家卫健委体改司司长许树强介绍,国家区域医疗中心在黑龙江、西藏、宁夏、新疆等20个省份落地,填补了地方在肿瘤、心脑血管疾病、儿科等方面的短板弱项,相关专科跨省就医流向明显减少。

最终要化解看病难、看病贵,一方面有赖于分级诊疗的推进,提高本地医疗水平,减少转外就医导致的异地就医;另一方面,也要加快推进常住地政府提供基本医保服务,让流动人口可以轻松在常住地参保,这就自然化解了异地就医。总之,需要通过国家层面统筹,加强医保制度设计,创新异地就医监管机制,强化各地医保经办机构的协作。

但这每一项都是巨大的改革。

(文中王木、华一为化名)

(编辑:冯曦)
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